長野県機械金属健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

  Word、Excel PDF
健康保険 被保険者資格取得届
健康保険 被保険者資格喪失届
健康保険 被扶養者(異動)届
扶養実態調書 Excel PDF
夫婦共同扶養調査書 Excel PDF
健康保険 被保険者証 滅失・き損 再交付申請書 Excel PDF
健康保険被保険者証・高齢受給者証 回収不能・滅失届 Excel PDF
健康保険 被保険者住所変更届
被保険者 氏名変更(訂正)届
被保険者 生年月日訂正届
任意継続被保険者 資格取得申請書
Word PDF
任意継続被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 Excel PDF
任意継続被保険者制度 説明文書 Word PDF
介護保険適用除外等 該当・非該当届 Excel PDF
育児休業(取得者申出書・取得者終了届・繰り下げ届)
限度額適用認定申請書 Word PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 Word PDF

給付・請求に関する書式

  Word、Excel PDF
傷病手当金支給申請書 Excel PDF
療養費支給申請書 Word PDF
出産育児一時金請求書 Word PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel PDF
出産育児一時金等内払金支払依頼書
出産手当金支給申請書 Excel PDF
埋葬料(費)請求書 Word PDF
高額介護合算療養費支給申請書
移送承認申請書・移送届 PDF
移送費支給申請書 PDF

健診に関する書式

  Word、Excel PDF
被保険者・特定健診費用請求書 Excel PDF
被扶養者・特定健診費用請求書 Excel PDF
任意継続加入者・特定健診費用請求書 Word PDF
婦人科(乳がん・子宮頸がん)検診費用請求書 Word PDF
特定健診質問票 Word PDF

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