長野県機械金属健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

  Word、Excel PDF
健康保険 被保険者資格取得届 ― ―
健康保険 被保険者資格喪失届 ― ―
健康保険 被扶養者(異動)届 ― ―
扶養実態調書 Excel PDF
夫婦共同扶養調査書 Excel PDF
健康保険 資格確認書交付申請書(滅失・き損 再交付含む) Excel PDF
健康保険 資格情報のお知らせ(滅失・き損)再交付申請書 Excel PDF
マイナンバーカードの保険証利用登録の解除申請書 兼 資格確認書交付申請 Excel PDF
健康保険資格確認書・高齢受給者証 回収不能・滅失届 Excel PDF
健康保険 被保険者住所変更届 ― ―
被保険者 氏名変更(訂正)届 ― ―
被保険者 生年月日訂正届 ― ―
任意継続被保険者 資格取得申請書
Word PDF
任意継続被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 Excel PDF
任意継続被保険者制度 説明文書 Word PDF
介護保険適用除外等 該当・非該当届 Excel PDF
育児休業(取得者申出書・取得者終了届・繰り下げ届) ― ―
限度額適用認定申請書 Word PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 Word PDF

給付・請求に関する書式

  Word、Excel PDF
傷病手当金支給申請書 Excel PDF
療養費支給申請書 Word PDF
出産育児一時金請求書 Word PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) Excel PDF
出産育児一時金等内払金支払依頼書 ― ―
出産手当金支給申請書 Excel PDF
埋葬料(費)請求書 Word PDF
高額介護合算療養費支給申請書 ― ―
移送承認申請書・移送届 ― PDF
移送費支給申請書 ― PDF

健診に関する書式

  Word、Excel PDF
被保険者・特定健診費用請求書 Excel PDF
被扶養者・特定健診費用請求書 Excel PDF
任意継続加入者・特定健診費用請求書 Word PDF
婦人科(乳がん・子宮頸がん)検診費用請求書 Word PDF
特定健診質問票 Word PDF

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